Кропоткин
пн. - пт. с 08:00 до 20:00, сб. с 9:00 до 18:00, вс.  с 9:00 до 15:00

ts@tsclinic.ru Версия для слабовидящих Личный кабинет
Болевой синдром на приеме у врача-проктолога. Часть первая: миофасциальный болевой синдром.

Болевой синдром на приеме у врача-проктолога. Часть первая: миофасциальный болевой синдром.

Итак, боли в прямой кишке. Первый важный вопрос: связаны ли они с опорожнением? Второй- сохраняются ли боли после стула? Далее следуют характер, интенсивность, длительность и наличие/отсутствие ночной симптоматики. При правильно проведенном опросе врач мысленно формирует около 50% диагноза.

Зачастую боли, связанные с опорожнением и длящиеся после него от нескольких минут до нескольких часов говорят о наличии анальной трещины; боли в области резко увеличенных узлов- об обострении геморроя; резкие интенсивные боли в области инфильтрата (отека) в области ануса-о парапроктите.

В этой статье мы рассмотрим боли другого характера. Эти боли не связаны с заболеваниями прямой кишки и исходят из мышц таза. По сути, они не возникают в прямой кишке, а иррадиируют ( «отдают») в нее.

Существует такой термин- «миофасциальный синдром» .Основным проявлением его является локальная или сегментарная боль в пораженных мышцах . В основе миофасциального синдрома лежит образование в уплотненных (гипертонус) мышцах триггерных точек ( область повышенного раздражения/возбудимости). Надавливание непосредственно на триггерную точку вызывает острую боль, а также, возможно, и боль, иррадиирущую в строго определенную отдаленную зону. Как правило, локальный гипертонус возникает из-за повышенной нагрузки на данную мышцу.

Как распознать боли такого характера на приеме у врача-проктолога?

Для правильной постановки диагноза необходим осмотр, из которого самым информативным при болях является пальцевое исследование. Что врач может «увидеть» пальцем? Очень многое! Наиболее важным при пальцевом исследовании ( пальпации) является состояние мышц, окружающих прямую кишку и связанных с ней. Таких мышц много, но здесь мы рассмотрим наиболее доступные при ректальном исследовании.

Сфинктер заднего прохода. Служит для регуляции сжатия/расслабления анального отверстия и находится в состоянии стойкого тонического напряжения, усиливающегося при чрезмерной нагрузке, разговоре, кашле, смехе и подъеме тяжести. Тоническое напряжение резко уменьшается во время сна и подавляется при дефекации. Мышца возбуждается при произвольных усилиях, сопровождающихся общим сокращением мышц промежности, особенно сфинктера мочеиспускательного канала. Состоит из внутреннего и наружного сфинктеров. Внутренний сфинктер. Сокращается непроизвольно, иннервируется вегетативной нервной системой. Наружный сфинктер. Сокращается произвольно. Анатомически связан с заднепроходно-копчиковой связкой, сухожильным центром промежности, мышцей, поднимающей задний проход, луковично-губчатой мышцей и поверхностной поперечной мышцей промежности. При пальцевом исследовании определяется тонус сфинктеров ( понижен/повышен/норма) и локальная болезненность.

Мышца, поднимающая задний проход. Поддерживает и слегка приподнимает тазовое дно, оказывая сопротивление внутрибрюшному давлению, а также способствует деятельности мышц, сжимающих задний проход, влагалище и мочеиспускательный канал. Состоит из двух отдельных мышц: лобково-копчиковой (спереди (ниже)) и подвздошно-копчиковой (сзади (выше)). Эти мышцы, встречаясь по средней линии, образуют мышечный слой, так называемую тазовую диафрагму, пересекающую большую часть дна малого таза. В диафрагме имеется два отверстия: мочеполовое и заднепроходное.

При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется болезненность концевых отделов мышечных волокон и самой мышцы. При дугообразной (180 градусов) пальпации из стороны в сторону в верхней части заднего прохода исследуют все волокна мышцы, поднимающей задний проход и копчиковой мышцы.

Копчиковая мышца. Сгибает копчик вовнутрь и удерживает тазовое дно. При прижимании пораженной мышцы к копчику возникает боль в пояснице. При пальпации вдоль края копчика, помимо поражения копчиковой мышцы, возможно определить также поражение мышцы, поднимающей задний проход.

При внимательном исследовании можно выявить локальный гипертонус в мышцах, при надавливании на эту зону почти всегда возникает боль.

Важная структура, которую также можно исследовать через прямую кишку - копчик. Двустороннее напряжение копчиковых мышц приводит к сгибанию в крестцово-копчиковом суставе. Одностороннее напряжение копчиковой мышцы вызывает смещение копчика в одноименную сторону. При осмотре области копчика можно выявить болезненность или его избыточную подвижность.

При осмотре врач-проктолог рассказывает пациенту о состоянии мышц таза и копчике, затем проводит ректороманоскопию и аноскопию ( осмотр непосредственно прямой кишки и конечной ее части-анального канала).

Если врач установил, что боли в прямой кишке не связаны с проктологическими заболеваниями (трещина, парапроктит, геморрой и т.д.), то в диагноз выносится « Миофасциальный синдром М 79.1» Причем, он может быть как основным ( при отсутствии другой патологии со стороны прямой кишки), так и сопутствующим ( дополнительно к имеющимся) диагнозом.

Что же делать дальше? Дальше такие пациенты направляются к неврологу. При лечении миофасциального синдрома необходимо также провести дополнительное обследование у гинеколога и у уролога и, по возможности, устранить хронические воспалительные заболеваний тазовых органов (например, эндометрит, хронический простатит, интерстициальный цистит, мочеполовые инфекции, проктологические заболевания -трещина, свищ, геморрой и другие).


Выбор города